Questionnaire Before Visiting

If you would like to visit us, Please complete the questionnaire and submit it. Please fill out the questionnaire in detail, this will help us understand your prayer request efficiently. All further correspondence with the Church regarding your visit will be done through email and phone call. Please Note You must wait for confirmation of your visit from us before making any travel arangements.

Prayer Request

First Name ( पहला नाम )

Last Name ( अंतिम नाम )

Gender ( लिंग )

Age ( आयु )

Nationality ( राष्ट्रीयता )

Profession ( व्यवसाय )

Your Email ( ईमेल )

Phone ( फ़ोन )

Relatives Name ( रिश्तेदार का नाम )

Relatives Phone ( रिश्तेदार का फोन )

Relatives Email ( रिश्तेदार का ईमेल )

Are you having any sickness? ( क्या आपको कोई बीमारी है? )

Address ( पता )

Please state the nature of the problem you are having and all the symptoms. Please specify in detail ( कृपया आपको होने वाली समस्या और सभी लक्षणों की प्रकृति के बारे में बताएं। कृपया विस्तार से बताएं )

For how long have you been experiencing this problem? ( आप कब से इस समस्या का सामना कर रहे हैं? )

List all the medications you are taking, have taken due to this problem/condition (इस समस्या / स्थिति के कारण आपके द्वारा ली जा रही सभी दवाओं की सूची बनाएं )

How has the problem, condition affected your daily living? (समस्या / स्थिति ने आपके दैनिक जीवन को कैसे प्रभावित किया है? )

Have you ever been hospitalized? If so when? ( क्या आप कभी अस्पताल में भर्ती हुए हैं? अगर ऐसा हैं तोह कब? )

Are you using any form of brace? (क्या आप ब्रेस के किसी भी रूप का उपयोग कर रहे हैं? )

Are you using any form of walking aid (crutch, stick, etc.) or wheelchair? ( क्या आप पैदल चलने की सहायता (बैसाखी, छड़ी आदि) या व्हीलचेयर के किसी भी रूप का उपयोग कर रहे हैं? )

Are you using any medical device to support your health condition? ( क्या आप अपनी स्वास्थ्य स्थिति का समर्थन करने के लिए किसी चिकित्सा उपकरण का उपयोग कर रहे हैं? )

Do you still go about your daily activities normally without using any aids or assistance from other people? ( क्या आप अभी भी अन्य लोगों से किसी भी सहायता या सहायता का उपयोग किए बिना अपनी दैनिक गतिविधियों के बारे में सामान्य रूप से जाते हैं? )

Your current Full Photograph* ( आपकी वर्तमान की पुरी फ़ोटोग्राफ़
)

Have you had any surgery or other therapy as a result of the problem/condition? If so, please give details. (क्या आपने समस्या / स्थिति के परिणामस्वरूप कोई सर्जरी या अन्य उपचार किया है? यदि हां, तो जानकारी दें। )

How did you hear about us? ( आपको हमारे बारे में कैसे पता चला ?)

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